Inici

08-09-2010

"Nòduls subcutaniis."

Presenta: Dr. Carlos Santos Ramírez, Hospital de la vall Hebron

Discuteix: Hospital del Mar




Paciente mujer de 72 años sin alergias medicamentosas, fumadora de 30 cigarrillos/día, de vida sedentaria, menopausia a los 45 años que realizó THS durante 3 años.

Antecedentes familiares: madre y abuela con deformidades en las manos y un hijo con psoriasis.

A los 58 años acudió a consultas de Reumatología por presentar desde hacía 1 año dolor de tipo inflamatorio y tumefacción de pequeñas articulaciones de las manos, que ceden con calor y AINEs, junto con rigidez matutina de media hora.

A la exploración física se objetivaron nódulos de Heberden en las manos y tumefacción en los tendones extensores del pulgar y en la articulación MCF del 2º dedo de la mano derecha. Se objetivaron múltiples nódulos yuxtaarticulares en codos, manos, tobillos y pies.

Se realizaron las siguientes exploraciones complementarias:

-Analítica general: hemograma normal, glucosa, urea, creatinina y transaminasas: normales, colesterol 342 mg/100 mL, VSG 56 mm, FR 1/160, ANA 1/40.
-Mantoux  negativo.
-Estudio radiológico de manos: signos degenerativos en ambas articulaciones trapeciometacarpianas.
-Estudio oftalmológico: examen de segmento anterior y fondo de ojo sin hallazgos patológicos.
-Biopsia de un nódulo del pie derecho (incluída en formol): múltiples focos de necrosis rodeados por histiocitos epitelioides dispuestos en empalizada. En la región central de estas lesiones se observan depósitos fibrinoides. En el tejido que rodea a estos nódulos se observa un incremento del colágeno de la matriz extracelular y cierto infiltrado inflamatorio con una población celular mixta predominantemente linfohistiocítica. Todo ello compatible con nódulo reumatoide.

Se inició tratamiento con Hidroxicloroquina 200 mg/día.

La paciente no acudió a los siguientes controles y volvió de nuevo a los 6 meses. No refería sintomatología articular. Se realizó una nueva analítica general, en la que destacaba VSG 25 mm, PCR normal, FR 1/160, siendo el resto de parámetros normales. Se decidió continuar tratamiento con hidroxicloroquina 200 mg/día.

La paciente no acudió a las visitas programadas hasta el año 2007. Durante este largo período realizó tratamiento con hidroxicloroquina únicamente durante 9 meses, retirándolo por su propia decisión, permaneciendo en todo momento asintomática desde el punto de vista articular, con persistencia de las lesiones nodulares. Acudió por supuración de aspecto “lechoso” de uno de los nódulos, en los cuales se había aislado Staphilococcus aureus en otro centro.

A la exploración física no se objetivó tumefacción en ninguna articulación; presencia de nódulos de Heberden y de múltiples nódulos yuxtaarticulares en codos, manos, tobillos y pies (se adjunta iconografía).

Se realizaron las siguientes exploraciones complementarias:

-Analítica general: hemoglobina 13,5 g/dL, VCM 100,2 fL, leucocitos 8.270/mmc (N52%, L32%, M8%), plaquetas 311.000/mmc, VSG 47 mm, ácido úrico 4,8 mg/100mL, colesterol total 233 mg/100 mL, col HDL 66 mg/100 mL, glucosa 89 mg/100 mL, Cr 0,8 mg/100mL, ALT 44 U/L, AST 37 U/L, GGT 21 U/L, FA 94 U/L, PCR <5 mg/L, FR (+): 477,5 U/mL, ANAs negativos.
-Estudio radiológico: manos, pies y tórax (se adjuntan).
-Estudio al microscopio óptico con luz polarizada del contenido de uno de los nódulos: se observó depósito de microcristales con configuración en “cruz de Malta”.

Se realizó una nueva prueba diagnóstica.