Inici

08-02-2012

AFECTACIÓ PULMONAR EN ARTRITIS REUMATOIDE AMB TRACTAMENT BIOLÒGIC:

Dona de 72 anys amb al.lèrgia a Cefotaxima, sense hàbits tòxics, amb antecedents patològics d’artritis reumatoide seropositiva diagnosticada el 1999 amb afectació simètrica de mans, canells, espatlles, genolls i turmells pel que va realitzar tractament amb AINEs, glucocorticoids, FAMM (sals d’or, Metotrexate i Leflunomida, retirats per ineficàcia) i Infliximab retirat per ineficàcia. Des de l’agost del 2004, estava en tractament amb Etanercept en monoteràpia a dosis de 25 mg / 2 per setmana, amb bona resposta clínica. Com a seqüela de la malaltia, la pacient va requerir pròtesi de genolls bilateral. Entre els altres antecedents patològics destaca hipertensió arterial, osteoporosis amb fractura de fèmur i fractura vertebral L5 i anèmia ferropènica.

El setembre del 2008 presenta quadre de 2-3 mesos d’evolució d’astènia i dispnea a moderats esforços. A l’exploració física destacava taquipnea amb saturació d’oxigen normal i auscultació respiratòria anodina. Presentava tumefacció a la tercera MCF de la mà dreta. Es va realitzar una radiografia de tòrax urgent que mostrà tractes fibrosos a la base pulmonar dreta i a nivell parahiliar esquerre. Es va ingressar per estudi de probable fibrosi pulmonar.

• Analítica: PCR 4.26 mg/dL. VSG 96 mm/h. Gluc 86 mg/dL. Creat 0’56 mg/dL. Ac úric 4.2 mg/dL. Sodi 135 mEq/L. Potasi 4’2 mEq/L. Calci 8’7 mg/dL. Fósfor 3’5 mg/dL. Magnesi 1’8 mg/dL. Leucòcits 4.100 ( N 59’5%, L 21’6 %). Htòcrit 29 %. Hb 9'9 g/dl. Ferro 37 mcg/dL. plaquetes 360.000. TP 85 %. Proteïnes totals 66 g/L. Albúmina 33 g/L. Colesterol total 150 mg/dL. GOT 20 U/L. GPT 16 U/L. GGT 52 U/L. Bil total 0’3 mg/dL. FA 222 U/L. LDH 250 U/L.
• Proteïnograma i determinació de marcadors tumorals (AFP; CA-153; CEA; CA-125; CA-19.9; CYFRA 21.1; ENA; TAG 72) en el rang de la normalitat.
• Autoimmunitat amb FR 49 i Anti-CCP de 731. Resta negativa (incluïnt anti-DNA, Ac MB, Ac proteinasa 3 i Ac MPO). Complement i ECA normal (49 U).
• Orina 24 hores: calciúria 68'2 mg/24h, proteinúria 108 mg/24h.
• TAC toràcic: Afectació pulmonar difusa i bilateral de distribució perihiliar amb patró nodulillar i lineal de predomini peribroncoalveolar. A nivell perihiliar, en ambdós lòbuls superiors imatges suggestives de conglomerats. Imatges de morfologia nodular i distribució  peribroncoalveolars.
• Proves de funcionalisme pulmonar: FVC 69 %, FEV1 67 %, Índex de Tiffeneau 98 %. CV 69 %. Resistències 6’01. DLCO 65 %.
• Gasometria basal: pH 7’433, pO2 75 mmHg, pCO2 35 mmHg, BA 22’9 mmol/L, EB –0’9 mmol/L i Saturació d’oxigen basal del 97%.
• PPD: negatiu.
• Microbiologia: hemocultius negatius. Esput: negatiu (incluïnt cultiu, Ziehl Nielssen i cultiu de Lowenstein)
• Fibrobroncoscòpia: inflamació difusa de la mucosa bronquial.
• Rentat bronco-alveolar (BAL): Aïllament de haemophilus influenzae. Tinció de plata negativa. Ziehl Nielssen i cultiu de Lowenstein negatius.
• Citologia del BAL: discret component inflamatori inespecífic. Quocient CD4 / CD8: 5’7.