Inici

08-09-2010

"Malalt amb artritis reumatoide i febre"

Home de 60 anys sense antecedents familiars d’interès ni al·lèrgies medicamentoses, fumador de 40 paquets-any. Com a antecedents personals, havia treballat com a mecànic, tenia un gos i recentement no havia fet viatges. Antecedents patològics d‘hipertensió arterial i dislipèmia en tractament amb ARA-II i simvastatina. Fou diagnosticat d’artritis reumatoide a l’any 2005 arran de poliartritis simètrica de 8 mesos d’evolució amb factor reumatoide de 64 UI/mL (<40UI/mL) i anticossos antipèptids citrul·linats de 279 U/mL (0-20 U/mL) i radiografies de mans i peus amb evidència de múltiples erosions marginals (s'adjunten). Inicialment rebè tractament amb naproxè 500 mg/12h, prednisona 5mg/dia i metotrexat a la dosi inicial de 10 mg setmanals, que fou incrementada en el curs de 6 mesos següents fins a 20mg setmanals.. Per mal control de la malaltia (DAS 28: 6,99), al febrer de 2006, s’afegí adalimumab a la dosi de 40 mg cada 15 dies, desprès d’haver exclòs infecció tuberculosa passada o recent (Rx tòrax normal i dues proves de tuberculina negatives). El malalt seguí aquest tractament durant 18 mesos amb bona resposta articular i sense presentar complicacions extraarticulars ni nòduls.

A l'octubre de 2007 el pacient consultà per aparició de febre ondulant fins a pics de 39º, amb astènia intensa, de 2 setmanes de durada, amb alguns episodis d'esgarrifances al vespre. Explicava una tos seca, sense expectoració mucopurulenta. No tenia dispnea ni dolor toràcic. Referia també l’aparició de lesions aftoses a la mucosa oral. No tenia dolor abdominal ni nàusees ni vòmits ni alteració del ritme deposicional. No tenia cefalea ni alteracions visuals com tampoc lesions cutànies ni artràlgies. Desprès de 3 dies sense febre, el malalt consultà. El resultat de l’hemograma urgent practicat fou: leucòcits: 2.8 x 109/L (limfòcits: 0.9 x 109 /L ), Hb: 9,8 g/dL, plaquetes: 78 x 109 /L, per la qual cosa es suspenguè el tractament amb adalimumab i metotrexat. Consultat el servei d'Hematologia, va recomanar fer un nou control en 5 dies. En reaparèixer la febre el malalt fou ingressat a l’hospital.

Exploració física: La temperatura era de 37,8 ºC i la TA de 97/48 mm Hg. Tenia un bon estat general tot i haver-hi pal·lidesa mucocutània. Presentava 2 lesions aftoses de marges ben definits al sòl de la boca; la llengua era depapil·lada però no tenia muguet. No es palpaven adenopaties supraclaviculars, axil·lars, ni inguinals. A l’auscultació respiratòria el murmuri vesicular estava conservat i no hi havia sorolls sobreafegits. A l’auscultació cardíaca destacava un buf sistòlic II/VI a focus aòrtic, sense irradiació carotídia. Els polsos perifèrics eren presents i simètrics. L’abdomen era tou i depressible i es palpava una hepatomegàlia de 2 travesses de dit no dolorosa i una esplenomegàlia de 4 travesses; el peristaltisme era normal i no hi havia signes de peritonisme. L’exploració neurològica, inclosos els parells cranials era normal, sense focalitats ni signes de meningisme. El balanç muscular era normal. No hi havia evidència d’artritis perifèrica i l’exploració de la columna vertebral era normal.

Exploracions complementàries:

Analítica: Hemograma : leucòcits 2.1 x 109/L x9/L (50% neutròfils, 39% limfòcits i 9,6% monocits) Hb 9,4 g/dL, Ht 27,5%, VCM 96,9fL, HCM 33,2pg, plaquetes 54 x 109/L VSG 64 mm/h. Bioquímica: glucèmia 81mg/dL (68,6-101,0), urea 53 mg/dL (15,0-38,5), creatinina 1,40 mg/dL (0,8-1,3), Na 136 mmol/L (136-145), K 4,4 mmol/L (3,5-5,1), bilirrubina 2,.0 mg/dL (0-1,0), FA 168 U/L (25-120), AST 114 U/L(5-37), ALT 76 U/L(5-41) i PCR 124,47 mg/L (0,00-3,00). Urinoanàlisi: nitritis negatius i sediment normal.

Rx tòrax: sense condensacions ni signes d’insuficiència cardíaca esquerre (s'adjunta).

Ecografia abdominal: Lleu hepatomegàlia homogènia i moderada esteatosi, sense lesions ocupants d’espai ni signes d'hipertensió portal. Esplenomegàlia homogènia de 18,5 cm. Resta de l’exploració normal.

Ecocardiograma: Ventrícul esquerre al límit de la hipertròfia normocontràctil. Vàlvula aòrtica lleugerament degenerada amb gradient al límit de l’estenosi, sense imatges de vegetacions.

Cultiu d’orina: negatiu.

Hemocultius: negatius.

Serologies : VIH, VHB, VHC negatives.

Tuberculina (PPD): negativa.

Tot i el tractament antibiòtic empíric inicial amb ceftriaxona (2g/24h) i cloxacil·lina (2g/4hores) durant les primeres hores i posteriorment cefepime 1g/24h + amikacina 500 mg/12h, es constatà als següents 2 dies un empitjorament progressiu de l’hemograma (leucòcits 1.7x 109/L (48% neutròfils, 39% limfòcits) Hb 8,3 g/dL, Ht 24,2%, plaquetes 30 x 109/L) i dels paràmetres de la bioquímica hepàtica: bilirrubina total 4,44 mg/dL, FA 391 U/L, GGT 728 U/L , AST 368 U/L, ALT 213U/L. Glucèmia 69mg/dL, urea 56 mg/dL, creatinina 1,50 mg/dL, Na 135 mmol/L, K 5,0 mmol/L.

Es practicà una prova diagnòstica.

Corba de temperatura