Inici

08-09-2010

"Dona gran amb adenopaties, artràlgies i lesions cutànies."

Presenta: Dra. E. García Casares. H. Germans Trias i Pujol.

Discuteix: Dra. S. Farietta. H. Vall Hebron.






Malalta de 68 anys, sense al·lèrgies a medicaments, exfumadora, amb antecedents de carcinoma ductal de mama dreta diagnosticat al 1996. Va ser tractada quirúrgicament i posteriorment amb quimio, radio i hormonoteràpia. Actualment es trobava lliure de malaltia i com a complicacions presentà una plexitis ràdica, que tractava amb gabapentina 300mg/d, i limfedema de braç dret. Hipertensió arterial en tractament amb olmasartan. Fibril·lació auricular, inicialment tractada amb digoxina i acenocumarol, retirats per intolerància, i actualment sense tractament. Anèmia ferropènica en tractament amb ferro oral. Insuficiència cardíaca congestiva amb funció sistòlica del 60%. Bronquitis crònica simple en tractament amb broncodilatadors.

Al setembre 2006 es practicà una tomografia computada tòraco-abdominal com a control de la seva neoplàsia de mama, on es detectaren múltiples adenopaties precarinals, pretraqueals i hilars de predomini dret, com també retroperitonials, pelvianes i axil·lars. Es visualitzaren dues petites imatges nodulars de menys d’un cm de diàmetre al lòbul mig del pulmó dret. Es  practicà una fibrobroncoscòpia amb biòpsia transbronquial d’una adenopatia paratraqueal, l’estudi anatomopatològic de la qual fou compatible amb limfadenitis reactiva amb nombrosos granulomes. L’aspirat broncoalveolar fou negatiu per a cèl·lules malignes, com també els cultius per a bacteris i micobacteris. Un mes després una TC cervical també detectà múltiples adenopaties bilaterals cervicals, intraparotídies i mediastíniques d’aspecte inespecífic. Al desembre de 2006 es derivà al servei de reumatologia per aparició de poliartràlgies generalitzades, lesions cutànies pruriginoses a les quatre extremitats, adenopaties laterocervicals i engonals bilaterals i una síndrome tòxica amb pèrdua de pes (uns 10 Kg als últims 9 mesos), sense febre ni altra manifestació clínica infecciosa.

A l’exploració física la malalta es trobava en situació hemodinàmica estable, sense febre. Es palpaven adenopaties laterocervicals bilaterals d’un centímetre, doloroses i adherides, com també axil·lars esquerres i engonals bilaterals, una de les quals del costat esquerra era d’aspecte tumoral d’uns 5 cm de diàmetre. A la cara dorsal de mans i peus es visualitzaven unes lesions infiltrades eritemato-violàcies, a més a més de múltiples lesions de rascat a les extremitats. Els  tons cardíacs eren arrítmics sense bufos ni ingurgitació jugular ni reflux hepato-jugular. S’auscultaven estertors crepitants a les dues bases pulmonars. L’abdomen era tou i no hi havia visceromegàlies. A l’exploració de l’aparell locomotor destacava una lleu tumefacció del genoll esquerre i tumefacció difusa de les dues mans, de predomini dret (l’edema limfàtic crònic del braç dret feia difícil valorar la presència d’artritis). L’exploració neurològica era normal excepte l’abolició dels reflexos a l’extremitat superior dreta.

Es varen realitzar diverses exploracions complementàries:

Analítica: Hemograma: 4.300 leucòcits (59 N, 14 L, 14 M), Hb 10,3 g/dl, Hto 31,1%, VCM 84 fl, VCM 27,9 pg, 231.000 plaquetes. Coagulació: TP 88%, TTPA 29´´, fibrinògen 418 mg/dl. Bioquímica: glucosa 97 mg/dl, colesterol 163 mg/dl, triglicèrids 131 mg/dl, proteïnes 5.8 g/dl, urea 38 mg/dl, creatinina 0,84 mg/dl, urats 5,7 mg/dl, Ca 8,6 mg/dl, P 4,46 mg/dl, Na 143 mmol/l, K 4,5 mmol/l, Cl 98 mmol/l, Bilirrubina 0,4 mg/dl, FA 57 U/L, GOT 20 U/L, GPT 15 U/L, LDH 558 U/L (N 240-480), CK 28 U/L (N 30-220). ECA 67 U/L (N 8-55).

-Reactants: VSG 12 mm/1ªh. PCR 5,23 mg/l (N <3)
-Marcadors tumorals: CEA, AFP, Ca 125 i Ca19.9 normals. Beta-2-microglobulina 3,6 mg/l (N 0,7-3,4)
-Hormones: PTH i TSH normals.
-Proteïnograma: normal
-Immunologia: ANA 1/160 clapat, ENA -, FR -, ANCA -.
-Serologies HIV, VHC, VHB, luètica i brucel·lar negatives.
-Prova de Schirmer 3 mm bilateral.
-Prova de la tuberculina: negativa.
-Radiografia de tòrax: vessament pleural bilateral de predomini esquerre amb imatge d’atelèctasi.
-Gammagrafia pulmonar amb gal·li: dipòsits patològics laterocervicals, paratraqueal i axil·lar esquerres, inguinal i crural esquerres, com també crural dret.
-TC toràcica d'alta resolució: afectació intersticial pulmonar bilateral. Adenopaties mediastíniques, paratraqueals dretes, subcarinals i hilars bilaterals de mida més petita respecte a la TC prèvia. No s’observaren nòduls pulmonars. Engruïximent pleural latero-apical i latero-basal drets compatibles amb canvis postradioteràpia. Lleu vessament pleural bilateral de predomini dret.
-Toracocentesi: Líquid pleural de tipus exsudat hemàtic amb 3.630 cèl·lules, de les quals 3.500 eren hematies i 130 leucòcits. Glucosa 115 mg/dl (N 70,2-109,8). LDH 159 U/L. ADA 8,7 U/L. Cultiu: negatiu. Citologia: cèl·lules mesotelials reactives i presència de població limfoide T de predomini CD4.

Es va realitzar una última prova que va ésser diagnòstica.